抵押人

□企業(yè) □ 個體工商戶 □ 農業(yè)生產經營者

名稱（姓名）

住所地

證件類型

證件號碼

抵押權人名稱（姓名）

住所地

證件類型

證件號碼

被擔保債權概況

種類

數額

范圍

債務人履行債務的期限

備注

抵押物概況

抵押物詳情請在附頁中填寫，附頁需抵押合同雙方簽字蓋章

指定代表或者共同委托代理人姓名

授權期限

自 年 月 日

至 年 月 日

身份證件號碼

聯系電話

授權權限 1. □同意 □不同意 提交動產抵押登記有關材料；

2. □同意 □不同意 修改有關表格；

3. 其他：

抵押人簽字（蓋章）

抵押權人簽字（蓋章）

年 月 日

年 月 日